講　義：「看取りの場面における多職種連携」
                                        まちなか診療所　管理者　三浦　太郎　氏

内　容：

在宅メインの診療所が増え、今まで家に帰ることが出来なかった状態の重い方も帰ることができるようになった。

病の軌跡は、大きく３つに分けられる。

�@「がん」は、最後の数カ月の状態変化が激しく、状態により頻繁なケアプランの検討が必要。本人・家族も気持ちが揺れる。
　本人は、ついこの前までできていたことと、今やっとであることのギャップが辛いため配慮が必要である。

�A「心・肺疾患末期」は、急性憎悪を繰り返しながら徐々に機能低下し、最期は状態が急激に落ちるため、終末期の見極めが
　難しい。

�B「認知症・老衰など」は、状態の低下がゆっくりであり、人生会議を切り出すタイミングが難しいかもしれない。その人のこ　

　と全てを知ることは不可能だが、雑談の中でその人に対する解像度を高めていくことが大切。

患者には在宅医療スタッフよりも先にケアマネジャー等が関わっているパターンが多く、在宅医療スタッフが関わった時には会話ができない場合もしばしばあるため、その人が大切にしていたものをケアマネジャー等から在宅医療スタッフに教えてもらえると嬉しい。

話題提供1：「専門職の役割と連携〜訪問看護師の視点から〜」

                                     訪問看護ステーションなないろ　管理者　毛利　裕子　氏

＜ポイント＞

何を大切にして、どのように過ごしたいか、本人・家族が決定できるような関わりが大切。

各職種がお互いを専門性の異なる相手として尊重し、情報共有を図っていくことが重要。

話題提供2：「専門職の役割と連携〜地域包括ケア病棟の実際〜」

                                         富山西総合病院　地域サポートセンター　総合相談室　社会福祉士　丸山　順子　氏

＜ポイント＞

地域包括ケア病棟は「医療」と「生活支援」の中間に立って患者や家族のニーズに応じて柔軟な支援を提供できる。

切れ目のない支援、多職種連携、急変時対応、家族支援には、情報共有が大切。